영유아발달지원서비스 지원의뢰서
성 명			성별		생년월일		년 월 일
주 소
어린이집명				연 령		만 세 개월
어린이집 전화번호				부 모 님 전화번호		(□부 □모)
<관찰과 발견> 관련 다음 사항을 확인했습니다.								√표시
① 영유아 건강검진 내 한국 영유발달선별검사(K-DST)평가 결과를 확인하였습니다. (영유아건강검진 결과통보서 하단에 발달 평가 결과 확인)								예 □ / 아니오 □
								결과기재:
② 연령별 발달체크리스트(발달적신호 체크)를 실시하였습니다.								예 □ / 아니오 □
③ 온라인 발달체크리스트(클릭, 간편발달체크)를 실시하였습니다.								예 □ / 아니오 □
								결과기재:
발달 수준 (일반적으로 연령 및 발달 수준에서 관찰되거나 벗어나는 자조 기술 내용을 구체적으로 작성)
적응 행동
운동성
의사소통·인지
사회성·정서
행동 특성
이 서식은 선별검사 및 지원을 받고자 하는 장애위험영유아의 담임교사가 직접 작성합니다.
2023년 월 일 어린이집 원장 (인)
남양주시육아종합지원센터장 귀하

개인정보수집 및 이용 동의서

본인은 남양주시육아종합지원센터에서 실시하는 [영유아발달지원서비스사업]과 관련하여 개인정보를 제공하여야 함을 이해하고 있으며, 이를 위해 ‘개인정보보호법 제15조'에 의해 담당 기관에 제공하는 데 동의합니다.

1. 수집이용목적

발달평가 및 지원에 관한 효율적인 업무처리(관찰과 발견단계에서 발달적 어려움이 발견된 경   우 선별검사를 실시할 수 있음)

2. 수집항목

• 기본정보: 소속어린이집, 이름, 생년월일, 보호자 연락처, 성별, 주소

• 민감정보: 발육 및 건강상태, 행동특성 및 요인, 발달수준

3. 이용 및 보유 기간: 발달평가 및 지원의 업무 종료 시까지

4. 동의를 하여야 영유아 발달평가 및 지원이 가능합니다.

년     월     일

기본정보 수집 동의                              □ 예    □ 아니오

민감정보 처리 동의                              □ 예    □ 아니오

5. 관찰과 발견단계에서 발달적 어려움이 발견된 경우 선별검사를 실시할 수 있습니다.

이에 대해 동의하십니까?

민감정보 처리 동의                               □ 예    □ 아니오

6. 선별결과에 따라 치료기관으로 연계될 시 제 3자에게 개인정보가 제공될 수 있습니다.

이에 대해 동의하십니까?

제 3자 정보 제공 동의                            □ 예    □ 아니오

■ 신청인 정보

대상자

성명

어린이집명

어린이집

보호자

성명               (서명)

대상자와의 관계

남양주시육아종합지원센터장 귀하